现病史

现病史

现病史

现病史

起病情况：

① 这次起病比以前严重吗？

② 这次起病是什么原因呢？

③ 有受凉吗？有淋雨吗？有吹冷空调吗？

主要症状的特点：

第二层：（咳嗽、咳痰）再发伴气喘3天。

咳嗽：

① 一天中什么时候容易咳嗽呢？或一天中什么时候咳嗽加重呢？或白天咳嗽多吗？晚上咳嗽多吗？早晨起床时咳嗽多吗？翻身（改变体位）咳嗽多吗？

② 是单声咳嗽吗？是连续多声的咳嗽吗？是短促的阵发性咳嗽吗？是刺激性的咳嗽吗？是突然发作性的咳嗽吗？

③ 有声音嘶哑吗？咳嗽时胸部有异常的声音吗？有金属样的咳嗽声吗？有鸡叫样咳嗽吗？有鸟叫样的咳嗽吗？

④ 咳嗽严重吗？影响工作或学习吗？影响休息吗？影响睡眠吗？

⑤ 什么情况下，咳嗽可以缓解呢？休息可以缓解吗？什么情况下，咳嗽加重呢？呼吸冷空气会加重吗？运动或活动会加重吗？

⑥ 咳嗽后，身体感到舒服些吗？

⑦ 咳嗽有痰吗？

咳痰：

① 一天中，什么时候咳痰多呢？早上起床痰多吗？晚上痰多吗？侧卧时痰多吗？活动或翻身后咳痰多吗？

② 是什么样的痰呢？是粘液痰吗？是黄色的脓痰吗？是果冻样的吗？是胶冻样的吗？痰稀吗？痰稠吗？痰中有血吗？

③ 是什么颜色的血呢？鲜红色吗？暗红色吗？成血块吗？

④ 痰有气味吗？有腐臭气味吗？

⑤ 痰量多吗？一天咳痰多少次呢？每次有多少的量呢？有20ml吗？有一茶杯吗？或每天咳痰量总共多少呢？有多少毫升呢？有几茶杯呢？（痰量）

⑥ 痰容易咳出吗？咳痰后，身体舒服些吗？或气喘比之前减轻了吗？

气喘：

① 有呼吸费力吗？有呼气费力吗？（鉴定吸气性与呼气性呼吸困难）

② 什么情况下容易出现气急呢？活动后或劳动后有气喘吗？休息时有气促吗？或一次能上几层楼呢？一次能走多远呢？如有几百米呢？（诱因，与劳累的关系，程度）

③ 晚上睡觉好吗？能平趟着睡觉吗？睡觉需要几个枕头呢？睡高枕头感到舒服些吗？

④ 气喘时喜欢什么姿势呢？如：要坐起来吗——端坐呼吸？（与体位的关系）

⑤ 晚上打鼾多吗？

伴随症状：

① 有发热、鼻塞、流鼻涕、喉痒、喉痛吗？

② 有咳血、胸痛、气促、皮肤青紫（发绀）吗？

③ 有发作性的气喘吗？（注意三凹征）

④ 有盗汗、体重下降、胃口查、疲倦吗？

⑤ 有心悸、水肿吗？有小便少吗？

⑥ 有反酸水、打嗝、胸骨烧灼感、腹痛吗？

诊治经过：

① 这次起病在哪家医院就诊过吗？

② 做过哪些检查？

③ 诊断是什么病呢？

④ 用了什么药物呢？

⑤ 效果怎样呢？

第一层：反复咳嗽、咳痰3年，

因为第一层为慢性反复的发病过程，询问病史大多只需要回忆性、总结性的询问，概括发病的过程。详细询问的应是以上的第二层，最近发生的病情变化。

反复咳嗽、咳痰3年：

① 3年来，每年发病几次呢？

② 或每年住院治疗几次呢？

③ 常于什么季节起病呢？

④ 一般咳什么样的痰呢？是白色粘液痰吗？咳嗽时怎样的呢？

⑤ 以往起病和这次有什么不同吗？

⑥ 病情越来越严重吗？

⑦ 受凉后越来越容易起病吗？

⑧ 每年患病的次数逐渐增多吗？

⑨ 治疗效果越来越差吗？

⑩ 精神、体力越来越差吗？

伴随症状：

第一层的主诉（反复咳嗽、咳痰3年），由于该病史的作用大多只是为表明一个慢性起病的过程，因此伴随症状只需问最典型的、最有鉴别性、最能代表并发症的症状。

① 有咳血、胸痛、气促、哮喘吗？

② 有心悸、水肿吗？能平卧吗？小便正常吗？有尿少吗？能上几层楼呢？

诊治经过：

① 曾经在哪些医院看过病吗？

② 做过哪些检查呢？

③ 曾经诊断为什么疾病呢？

④ 服用过药吗？什么药呢？

⑤ 服药的效果怎样？

一般情况：

① 发病来精神怎样呢？

② 睡眠好吗？食欲怎样呢？

③ 大小便与平常一样吗？

④ 最近体重有变化吗？减轻了多少呢？

既往史

① 有肺结核吗？有慢支吗？有肺心病吗？

② 有高血压病、心脏病吗？糖尿病、血脂高吗？

③ 有胃病、溃疡病吗？

④ 有肾脏病吗？

⑤ 有脑梗塞吗？

个人史

① 吸烟吗？吸烟有多少年了呢？现在戒了吗？

② 是香烟还是其他的品种烟呢？

③ 每天吸多少呢？

④ 喝酒吗？喝酒有多少年了呢？现在戒了吗？

⑤ 喝什么样的酒呢？白酒、啤酒、红酒？

⑥ 每天喝酒量有多少呢？几两或几斤？

⑦ 常喝醉吗？

⑧ 你从事什么职业的呢？有长期采矿工作吗？

其  他

婚育史、月经史、家族史