三、诊断依据

慢性支气管炎：

1.病史：老年人，常有吸烟史，慢性病程，反复起病。

2.症状：

①反复的咳嗽、咳痰：于秋冬天冷、天气骤变、受冷感冒、接触有害气体、过度劳累诱发或加重。咳嗽注意频率及严重程度；咳痰注意痰量及痰的性状——粘液、脓性。伴有喘息、哮鸣音、气急、发热。

②慢性的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他有相似症状的心肺疾病，即可诊断为慢性支气管炎。如每年发病持续不足3个月，但有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等）也可诊断。

3.体征：干、湿罗音：散在的，多于背及肺底部可闻及，咳嗽、咳痰后可减少或消失，桶状胸，哮鸣音、呼气延长。

4.辅助检查：血常规、痰培养、胸部X正侧位片、肺功能、ECG。

慢性阻塞性肺疾病

1.病史：老年人，常有吸烟史，慢性病程，反复起病。

2.症状：有慢性咳嗽、咳痰并且进行性加重气急（气喘）。

①发绀、气短或呼吸困难：劳力性的、休息时有发作、夜间阵发性的、端坐呼吸。

②咳嗽：反复发生的、晨间明显的，夜间阵发性的咳嗽，伴排痰。

③咳痰：白色粘液、浆液性泡沫性痰、脓性的，偶有血丝，清晨较多。

④伴有发热、喘息和胸闷、体重下降、食欲减退；一般见于重度患者或者急性加重时。

3.体征：桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，肺下界和肝浊音界下降，呼吸音减弱，呼气延长，干、湿性罗音。

4.辅助检查：

①X线胸片：显示桶状胸、肋间隙增宽，肺透亮度增加、横膈位置低平、桶状胸、肋间隙加大。

②肺功能检查：为确诊的依据。可见FEVl（第一秒用力呼气量）或FEVl/FVC（用力肺活量）、MVV（最大通气量）下降，RV（残气量）/TLC（肺总量）加大。肺功能检查对COPD的诊断、估计疾病严重程度、进展和预后有重要意义。根据第一秒钟用力呼气容积（FEVl）下降的程度将COPD分为四级（见表）。

COPD临床严重程度分级

级别分级标准

Ⅰ级（轻度）FEVl/FVC<70%

FEV1≥80%预计值

Ⅱ级（中度）FEVl/FVC<70%

50%≤FEVl<80%预计值

Ⅲ级（重度）FEVl/FVC<70%

30%≤FEVl<50%预计值

Ⅳ级（极重度）FEV1/FVC<70%

FEVl<30%预计值

或FEVl<50%预计值，伴慢性呼吸衰竭。

5.并发症：

①慢性呼吸衰竭：缺氧（呼吸频率加快、紫绀），二氧化碳潴留（酸中毒深大呼吸）。

②自发性气胸：突然加重的呼吸困难、明显紫绀，叩诊鼓音，呼吸音减弱。

③慢性肺源性心脏病：心衰表现：双下肢水肿，肝颈静脉回流征阳性。

四、鉴别诊断

1.支气管扩张：分原发性和继发性，原发性支气管扩张为先天性支气管发育异常或遗传因素引起，临床多见的是继发性支气管扩张。继发性支气管扩张症是指支气管及其周围肺组织的慢性炎症，导致支气管壁的损坏形成扩张和变形。本病多继发于急、慢性呼吸道感染及支气管阻塞后。诊断要点：①病史：儿童期和青少年期开始发病，幼年时有百日咳或麻疹病史，或支气管肺炎反复发作病史，或肺结核病史。②症状：有长期反复咳嗽、咳大量脓痰、咯血。咳痰与体位有关（晨起和卧床时明显），痰量多，脓痰，每日达100-400ml。部分病例有咳嗽，咳痰不明显，主要表现为反复咯血，又称干性支气管扩张。③体征：肺部（肺下叶基底段特别左下肺较多见）可闻及湿罗音且部位、时间、性质较恒定，部分病人可见杵状指。④辅助检查：胸部X线常见有两下肺纹理增粗紊乱、卷发样、蜂窝样改变。高分辨率CT能更好地显示支气管扩张，支气管管腔扩大，管壁增厚，具诊断意义的征象为印戒征及轨道征。肺部CT或支气管造影可确诊。注意：结核性支气管扩张多发生在30岁以上病人，病变多发生在双肺上叶或下叶背支，有陈旧结核病灶，周边有小囊性透亮区，或气道影，痰结核菌可阳性。

2.支气管哮喘：简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起哮喘特征性临床症状。哮喘的发作受遗传因素与环境因素双重的影响，如尘螨、花粉、真菌、细菌、鱼、虾、蟹、蛋、气候变化等激发因素。诊断要点：①症状：一般幼年或青壮年发病，反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。常在夜间和（或）清晨发作及加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。注意咳嗽变异型哮喘患者常以咳嗽为唯一症状。②体征：发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。③上述症状可经治疗缓解或自行缓解。④除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。⑤临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：a．支气管激发试验或运动验阳性。b．支气管舒张试验阳性。c．昼夜PEF变异率≥20%。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

3.肺结核：是结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官结核病总数80%以上。排菌患者是肺结核的主要社会传染源。诊断要点：①病史：可有排结核杆菌患者接触史。②症状：大多有结核的毒性症状，如发热、乏力、盗汗、消瘦和咯血等。③体征：肺部干湿罗音，以中、上肺明显。④辅助检查：X线胸片、胸部CT可有发现。痰中找到结核杆菌可以确诊。

4.肺癌：是指原发于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。诊断要点：①病史：年龄在40岁以上，部分有吸烟史。②症状：有刺激性咳嗽，痰中带血，消瘦并进行性的加重等。③辅助检查：X线胸片（胸部CT）发现有肺部块状阴影或阻塞性肺炎，痰脱落细胞及纤维支气管镜检查和病理可以明确诊断。

5.尘肺：是各种尘肺的总称。我国的尘肺共有12种：硅沉着病、煤肺、石墨尘肺、炭墨尘肺、石棉沉着病、陶工尘肺、铝尘肺、电焊尘肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、铸工尘肺等。

1）硅沉着病（矽肺）：是吸入大量游离的二氧化硅粉尘所引起的肺部疾病，在肺部及肺部淋巴结形成分散的或融合的纤维结节。硅沉着病呼吸困难是随病情发展而出现，晚期常因严重呼吸困难而丧失劳动力。诊断要点：①病史：有二氧化硅粉尘作业的职业史。②辅助检查：X线胸片（或胸部CT）表现两肺弥漫性硬结节小阴影分散在各肺野，密度相似，形态一致，圆形或类圆形小阴影可形成团块状大阴影。此外，团块状大阴影常发生进行性收缩，故周围有肺气肿。淋巴结肿大表现为肺门阴影增大，密度增高，边缘模糊不清。注意，慢性硅沉着病往往在接触粉尘长达20年方在X线胸片上显示有病变。快速性矽肺也在接触粉尘5年以上胸片才显示有病变，而且在接触粉尘一定时期后即使脱离粉尘作业，多年后，胸片才显示出硅沉着病的改变，并可继续发展。

2）石棉沉着病：诊断要点：①有相关作业的职业病史；②症状：早期活动后即有呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸痛，并逐渐加重。③体征：晚期有杵状指、发绀、肺心病表现。④辅助检查：X线表现网状纹理增强、肺野模糊不清，似磨玻璃样，常在两肺中下野，晚期两肺野严重纤维化，蜂窝状阴影，X线呈双肺小结节状、团块状或网状。

6.心功能不全：由于心功能不全可引起肺淤血而从而导致咳嗽，但常为干咳，痰量不多，但是常为粉红色泡沫痰。诊断要点：①病史：常有基础心脏病。②症状：除咳嗽、咳痰、胸闷、气急外，有心脏病的症状：心悸、气急、下肢水肿等。③体征：颈静脉回流征阳性、双下肢水肿、不能平卧。④辅助检查：X线胸片提示心影增大和心电图提示心肌受损等有助于鉴别。