二、问诊的示例

主诉

以“反复咳痰、咳血＋时间（年），再发＋时间（天）”予以介绍。

① 你好，这次哪里不舒服来住院呢？

② 这次起病从什么时候开始的呢？

③ 或本次咳痰、咯血是什么时候开始的呢？

④ 此次起病前身体有其他不舒服吗？

⑤ 或有感冒吗？有受凉吗？有劳累吗？有吹冷空调吗？

⑥ 还有其他的不舒服吗？

⑦ 以前有咳痰吗？多少年前开始的呢？一年有几次呢？或一年因咳痰住院几次呢？

⑧ 这次起病比以前起病更加严重吗？

⑨ 以前咳痰伴有咯血吗？从什么时候开始出现咳痰伴有咯血的呢？

⑩ 起病有时间规律吗？冬天容易发病吗？春天容易发病吗？

现病史

现病史

现病史

现病史

现病史

起病情况：

① 这次是突然起病吗？

② 这次起病比以前严重吗？

③ 自己发现这次起病与什么事情有关吗？

④ 或这次起病是什么原因呢？

主要症状的特点：

第二层：（咳血、咳痰）再发＋时间（天）。

咯血：

① 是咳嗽时出血吗？是呕吐时出血吗？血中混有什么东西呢？血中有痰吗？血中有食物吗？有牙齿出血吗？有鼻腔出血吗？（区别呕血和咳血）

② 咳的血是什么颜色的呢？是暗红色的吗？是鲜红的吗？是粉红色的痰吗？血中有脓吗？血中有气泡吗？

③ 咳血有气味的吗？有腐臭味吗？有血腥味吗？有其它特殊气味吗？

（辨别出血部位、时间、性状）

④ 是痰中带血丝吗？整口的痰都是血吗？痰中有血块吗？痰中有异物吗？

⑤ 咳了多少血痰呢？有一茶杯吗？茶杯有多大呢？或一天咳血几次呢？或一共咳了几次血呢？每次咳血量有多少呢？或一共咳血量有多少呢？（咯血量）

⑥ 咳血有诱因吗？喝过酒吗？有突然用力的动作吗？或有剧烈的运动（或劳动）吗？最近服用了什么药物吗？到过什么地方旅游吗？与月经有关吗（注意是有恶性葡萄糖胎）？

⑦ 咳血能缓解（停止）吗？

⑧ 咯血有加重吗？加重的程度重吗？如咯血比之前频繁吗？每次咯血量比之前增多吗？

咳痰：

① 一天中，什么时候咳痰多呢？早上起床咳痰多吗？晚上痰多吗？侧卧时痰多吗？翻身或活动后咳痰多吗？（时间规律）

② 是什么样痰的呢？是白色粘液痰吗？是黄色脓痰吗？是鼻涕冻冻样的痰吗？是果冻样的痰吗？是胶冻样的吗？（性质）

③ 痰有气味吗？有腐臭气味吗？（厌氧菌感染）

④ 痰量多吗？一天咳痰多少次呢？每次有多少的量呢？有20ml吗？有一茶杯吗？或每天咳痰量总共多少呢？（痰量）

⑤ 痰稀吗？痰稠吗？痰容易咳出吗？咳痰后，身体舒服些吗？如气喘比之前减轻了吗？

⑥ 什么情况下咳痰能缓解呢？白天或天气温暖时痰量减少吗？（缓解因素）

⑦ 什么情况下咳痰加重呢？或痰量增多呢？夜间或空气变冷时痰量增多吗？（加重因素）

伴随症状：

① 有发热、鼻塞、流鼻涕、喉痒、喉痛吗？

② 有发绀、杵状指吗？（慢性支气管疾病）

③ 有心悸、胸痛、发作性的气喘吗？

④ 有下肢水肿吗？能平躺着睡吗？小便正常吗？有粉红色泡沫样痰吗？（心衰）

⑤ 有呛咳吗？（气管异物、支气管肺肿瘤）

⑥ 有长期下午后发烧吗？有睡觉出汗（盗汗）吗？有体重减轻、食欲差吗？（肺结核）

⑦ 皮肤有出血点、青紫、瘀斑吗？有口腔出血吗？（血液病、流行性出血热、风湿病）

⑧ 咳血后，有头晕、心悸、视力模糊、四肢湿冷、神志淡漠吗？（失血过多引起休克）

⑨ 有胃不舒服、肚子痛、恶心、呕吐、黑便吗？（排外及了解消化道的出血情况）

⑩ 如为女性，月经周期有改变吗？（月经史）

诊治经过：

① 此次起病在哪家医院看过病吗？

② 做过哪些检查呢？

③ 诊断为什么病呢？

④ 服用了哪些药物呢？具体是什么药呢？

⑤ 治疗的效果怎样？

第一层：反复咳痰、咯血＋时间（年）。

因为第一层为慢性反复的发病过程，询问病史大多只需要回忆性、总结性的询问，概括发病的过程。详细询问的应是以上的第二层，最近发生的病情变化。在此应总结性询问病情发展及演变。

反复咳痰、咯血＋时间（年）：

① ×时间（年）反复起病中，病情逐渐加重吗？

② 以往起病和这次有什么不同吗？

③ 每年患病的次数逐渐增多吗？

④ 受凉后越来越容易起病吗？

⑤ 咳痰越来越频繁吗？痰量有越来越多吗？

⑥ 咳血量更加严重吗？

⑦ 病情越来越难恢复吗？

伴随症状：

第一层的主诉（反复咳嗽、咳痰＋时间（年），

① 有心悸、胸痛、气促、哮喘吗？

② 有水肿吗？能平卧吗？能上几层楼呢？

③ 小便正常吗？有尿少吗？

④ 有心悸、乏力、疲倦吗？有贫血吗？

诊治经过：

① 曾经在什么时候，在哪些医院看过病吗？

② 做过哪些检查呢？

③ 曾经诊断为什么病呢？

④ 曾经服用过哪些药呢？什么药呢？

⑤ 服药的效果怎样？

⑥ 或××时间在××医院诊治，诊断为××疾病，使用××药物，治疗效果怎样？

一般情况：

① 发病来精神怎样呢？

② 睡眠好吗？食欲怎样呢？

③ 小便正常吗？小便少吗？或每天几次小便，每次小便有多少呢？

④ 大便与平常一样吗？

⑤ 最近体重有变化吗？减轻了多少斤呢？

既往史

① 小时候患有麻疹、百日咳吗？

② 有支气管肺炎吗？有肺结核吗？

③ 有心脏病、高血压病吗？

④ 有糖尿病、血脂高吗？

⑤ 有胃病、溃疡病吗？

⑥ 有肝病吗？有肝硬化吗？

⑦ 有肾脏病、脑梗塞吗？

个人史

① 吸烟吗？吸烟有多少年了呢？现在戒了吗？

② 是香烟还是其他的品种烟呢？

③ 每天吸多少呢？

④ 喝酒吗？喝酒有多少年了呢？现在戒了吗？

⑤ 喝什么样的酒呢？白酒、啤酒、红酒？

⑥ 每天喝酒量有多少呢？几两或几斤？

⑦ 常喝醉吗？

⑧ 饮食咸吗？饮食油腻吗？

其他

婚育史、月经史、家族史。

第七节 肺结核：诊断依据和鉴别诊断

第七节肺结核：诊断依据和鉴别诊断